Ga naar inhoud
Zoeken naar:
Home
Tanden Bleken
Nu tanden bleken
Behandeling
Polijsten
Veel gestelde vragen
Cadeaubon
Tarieven
Bekijk de website
Bodyshaping
EMSlim
Behandeling
Werking
Buik
Billen
Benen
Veel gestelde vragen
Tarieven
Bekijk de website
Vet bevriezen
Cryo behandeling
Vet bevriezen
Hoe werkt het?
Veel gestelde vragen
Tarieven
Bekijk de website
Compressietherapie
Compressietherapie
Werking
Opgezette benen
Lipoedeem mannen
Wat is Cellulite?
Cellulite behandeling
Body Wraps
Leggings
Tarieven
AVI SLIM
AVI-Slim
Infrarood therapie
Toermarlijn stenen
Calorieverbruik
Wat gebeurt er?
Gebruik van AVI-Slim
Leggings
Tarieven
Bekijk de website
AVI-SLANK
Gezond afvallen
Maaltijdvervangers
De smaken
Groene thee
Voedingswaarde
Ervaringen
Jojo-effect
Kickbooster
KickBooster
Kickbooster shop
Veelgestelde vragen
Kliniek
Drs. Priscilla de Winter
Bekijk de website
Over ons
Maak een afspraak
Contact
Wie zijn wij?
Reviews
Huisregels
Maak een afspraak
Intake formulier afvallen
Intake formulier afvallen
ameet
2020-07-14T08:34:32+00:00
Wat onwijs goed dat jij de stap hebt gezet om aan de slag te gaan met het creëren van een gezonde leefstijl en een mooi lichaam bij Beauty Slim ! Voor we aan de slag gaan willen we graag nog een aantal dingen van je weten. Dit helpt ons om tijdens het intakegesprek nog meer van jou te weten te komen en een zo goed mogelijk advies te geven.
Uw gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
*
Huidige gewicht
*
Streefgewicht
*
Wat wil je graag? (meerdere antwoorden mogelijk)
*
Hulp bij afvallen
Hulp bij op gewicht blijven
Hulp bij het creëren van een gezonde leefstijl
Hulp bij emotie-eten
Wat was uw gewicht (langdurig)?
*
Sinds wanneer is het toegenomen?
*
Levensstijl en gewoonten
Eet u regelmatig?
*
Ja
Nee
Heeft u al vaker een dieet gevolgd? Zo ja, welke?
*
Heeft u slaapproblemen?
*
Ja
Nee
Heeft u een zittend beroep?
*
Ja
Nee
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
*
Gebruikt u anticonceptiepil? Zo ja, hoelang?
*
Bent u een emotie-eter?
*
Ja
Nee
Bent u in de overgang? Zo ja, hoelang?
*
Heeft u stress?
*
Ja
Nee
Voedingspatroon
Neemt u altijd ontbijt?
*
Ja
Nee
Hoeveel water drinkt u per dag
*
Hoeveel koffie drinkt u per dag
*
Hoeveel alcohol drinkt u per dag
*
Snoept u?
*
Ja
Nee
Eet u 2x fruit per dag?
*
Ja
Nee
Eet u 400 gr. groente per dag?
*
Ja
Nee
Eet u 's avonds na 20.00 uur nog?
*
Ja
Nee
Valt u makkelijk af?
*
Ja
Nee
Heeft u wilskracht?
*
Ja
Nee
Krijgt u steun iemand?
*
Ja
Nee
Hoeveel uur per week werkt u?
*
Hoe actief bent u in uw huidige leefstijl?
*
Inactief: Zittend werk
Licht actief: Staan werk, weinig lopen
Gemiddeld actief: Staand werk met veel lopen
Actief: Zwaar werk met veel bewegen
Zeer actief: Fysiek erg zwaar werk, ik moet zware dingen tillen en beweeg veel
Wat voor sport(en) doet u?
*
Hoeveel gaat u de komende tijd sporten?
*
niet sporten
1-3 uur per week sporten
3-5 uur per week sporten
5-7 uur per week sporten
meer dan 7 uur per week sporten
Bent u naast sporten nog op andere manieren in beweging?
*
Hoeveel uren slaapt u gemiddeld per nacht?
*
Slaapt u goed?
*
Slikt u suppletie of gebruikt u supplementen? Zo ja, welke?
*
Heeft u altijd zin in wat u eet?
*
Ja
Nee
Eet u wel eens uit verveling, verdriet, of een andere emotie?
*
Ja
Nee
Eet u wel eens een pak koekjes/ reep chocolade achter elkaar op?
*
Ja
Nee
Eet u voor de TV of achter een krant?
*
Ja
Nee
Eet u met aandacht?
*
Ja
Nee
Hoe vaak eet u op een dag?
*
Noem, in volgorde van belangrijkheid, wat uw doelen zijn voor de komende 3 tot 12 maanden.
*
Kookgewoonten
Eet u vaak buiten de deur?
*
Haalt u eten af of laat u dit bezorgen?
*
Motivatie
Bent u al eerder met uw lichaamsgewicht aan de slag geweest? Zo ja, hoe hebt u dat gedaan?
*
Wat denkt u zelf dat de oorzaak is van uw gewichtsprobleem?
*
Wat denkt u dat u er zelf aan kunt doen?
*
Hoe heeft u ons gevonden?
*
Via via
Via een Zorgverlener
Google
Facebook
Evenement
Instagram
Ik wil graag wekelijks extra informatie en tips & weetjes ontvangen per e-mail
*
Ja
Nee
Ga naar de bovenkant