Intake formulier afvallen

Wat onwijs goed dat jij de stap hebt gezet om aan de slag te gaan met het creëren van een gezonde leefstijl en een mooi lichaam bij Beauty Slim ! Voor we aan de slag gaan willen we graag nog een aantal dingen van je weten. Dit helpt ons om tijdens het intakegesprek nog meer van jou te weten te komen en een zo goed mogelijk advies te geven.

Uw gegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Huidige gewicht*

Streefgewicht*

Wat wil je graag? (meerdere antwoorden mogelijk)*

Hulp bij afvallen
Hulp bij op gewicht blijven
Hulp bij het creëren van een gezonde leefstijl
Hulp bij emotie-eten

Wat was uw gewicht (langdurig)?*

Sinds wanneer is het toegenomen?*

Levensstijl en gewoonten

Eet u regelmatig?*

Ja
Nee

Heeft u al vaker een dieet gevolgd? Zo ja, welke?*

Heeft u slaapproblemen?*

Ja
Nee

Heeft u een zittend beroep?*

Ja
Nee

Rookt u? Zo ja, hoeveel?*

Gebruikt u anticonceptiepil? Zo ja, hoelang?*

Bent u een emotie-eter?*

Ja
Nee

Bent u in de overgang? Zo ja, hoelang?*

Heeft u stress?*

Ja
Nee

Voedingspatroon

Neemt u altijd ontbijt?*

Ja
Nee

Hoeveel water drinkt u per dag*

Hoeveel koffie drinkt u per dag*

Hoeveel alcohol drinkt u per dag*

Snoept u?*

Ja
Nee

Eet u 2x fruit per dag?*

Ja
Nee

Eet u 400 gr. groente per dag?*

Ja
Nee

Eet u 's avonds na 20.00 uur nog?*

Ja
Nee

Valt u makkelijk af?*

Ja
Nee

Heeft u wilskracht?*

Ja
Nee

Krijgt u steun iemand?*

Ja
Nee

Hoeveel uur per week werkt u?*

Hoe actief bent u in uw huidige leefstijl?*

Inactief: Zittend werk
Licht actief: Staan werk, weinig lopen
Gemiddeld actief: Staand werk met veel lopen
Actief: Zwaar werk met veel bewegen
Zeer actief: Fysiek erg zwaar werk, ik moet zware dingen tillen en beweeg veel

Wat voor sport(en) doet u?*

Hoeveel gaat u de komende tijd sporten?*

niet sporten
1-3 uur per week sporten
3-5 uur per week sporten
5-7 uur per week sporten
meer dan 7 uur per week sporten

Bent u naast sporten nog op andere manieren in beweging?*

Hoeveel uren slaapt u gemiddeld per nacht?*

Slaapt u goed?*

Slikt u suppletie of gebruikt u supplementen? Zo ja, welke?*

Heeft u altijd zin in wat u eet?*

Ja
Nee

Eet u wel eens uit verveling, verdriet, of een andere emotie?*

Ja
Nee

Eet u wel eens een pak koekjes/ reep chocolade achter elkaar op?*

Ja
Nee

Eet u voor de TV of achter een krant?*

Ja
Nee

Eet u met aandacht?*

Ja
Nee

Hoe vaak eet u op een dag?*

Noem, in volgorde van belangrijkheid, wat uw doelen zijn voor de komende 3 tot 12 maanden.*

Kookgewoonten

Eet u vaak buiten de deur?*

Haalt u eten af of laat u dit bezorgen?*

Motivatie

Bent u al eerder met uw lichaamsgewicht aan de slag geweest? Zo ja, hoe hebt u dat gedaan?*

Wat denkt u zelf dat de oorzaak is van uw gewichtsprobleem?*

Wat denkt u dat u er zelf aan kunt doen?*

Hoe heeft u ons gevonden?*

Ik wil graag wekelijks extra informatie en tips & weetjes ontvangen per e-mail*

Ja
Nee