Ga naar inhoud
Zoeken naar:
Home
Tanden Bleken
Nu tanden bleken
Behandeling
Polijsten
Veel gestelde vragen
Cadeaubon
Tarieven
Bekijk de website
Bodyshaping
EMSlim
Behandeling
Werking
Buik
Billen
Benen
Veel gestelde vragen
Tarieven
Bekijk de website
Vet bevriezen
Cryo behandeling
Vet bevriezen
Hoe werkt het?
Veel gestelde vragen
Tarieven
Bekijk de website
Compressietherapie
Compressietherapie
Werking
Opgezette benen
Lipoedeem mannen
Wat is Cellulite?
Cellulite behandeling
Body Wraps
Leggings
Tarieven
AVI SLIM
AVI-Slim
Infrarood therapie
Toermarlijn stenen
Calorieverbruik
Wat gebeurt er?
Gebruik van AVI-Slim
Leggings
Tarieven
Bekijk de website
AVI-SLANK
Gezond afvallen
Maaltijdvervangers
De smaken
Groene thee
Voedingswaarde
Ervaringen
Jojo-effect
Kickbooster
KickBooster
Kickbooster shop
Veelgestelde vragen
Kliniek
Drs. Priscilla de Winter
Bekijk de website
Over ons
Maak een afspraak
Contact
Wie zijn wij?
Reviews
Huisregels
Maak een afspraak
Gezondheidsverklaring / Richtlijnen
Gezondheidsverklaring / Richtlijnen
ameet
2020-08-06T11:50:23+00:00
Wat is de datum van uw afspraak?
*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Op welke tijdstip heeft u een afspraak?
*
:
UUR
MINUUT
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
E-mailadres
*
Telefoon
*
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaartal
Leeftijd
*
Lengte
*
Algemene informatie:
Hartklachten
*
Ja
Nee
Bent u in bezit van een pacemaker?
*
Ja
Nee
Stofwisselingsprobleem
*
Ja
Nee
Kanker (actief of in genezingsfase), huidkanker, kwaadaardige moedervlekken
*
Ja
Nee
Zwangerschap/borstvoeding (6 maanden na de zwangerschap)
*
Ja
Nee
Piercing, implantaten of spiraaltje van metaal (metaal, plastic of botcement binnen behandelgebied
*
Ja
Nee
Oedeem veroorzaakt door hart-, long- of nierfalen
*
Ja
Nee
Koorts
*
Ja
Nee
Jonger dan 18 jaar
*
Ja
Nee
Bloedverdunners (AWT)
*
Ja
Nee
Extreem hoge/lage bloeddruk (IR en DL1200)
*
Ja
Nee
Trombose (AWT en DL1200)
*
Ja
Nee
Gebruik van verdovende middelen
*
Ja
Nee
Epilepsie
*
Ja
Nee
Hernia (DL1200, alleen gebied om de hernia en lies vermijden)
*
Ja
Nee
Bloedvatenontsteking (IR, AWT en DL1200)
*
Ja
Nee
Spataderen binnen behandelgebied (AWT en DL1200 mogelijk op lage druk)
*
Ja
Nee
Capillaire fragiliteit / hemofilie (bloedstollingsziekte) (AWT)
*
Ja
Nee
Nieraandoening/leveraandoening
*
Ja
Nee
Diabetes (Cryo behandeling en proteïne)
*
Ja
Nee
Besmettelijke ziekte
*
Ja
Nee
Acute ontsteking
*
Ja
Nee
Huidziektes,psoriasis en eczeem, herpes, uitslag, zonnebrand (binnen behandelgebied
*
Ja
Nee
Temperatuur regulatie problemen (bij kou witte/blauwe vingers, zeer slechte doorbloeding)
*
Ja
Nee
Recentelijke operatie (binnen behandelgebied)
*
Ja
Nee
Abnormale wondheling (binnen behandelgebied)
*
Ja
Nee
Infecties aan hart, hersenen, spieren, oogleden (gezichtsbehandeling)
*
Ja
Nee
Immuun ziektes (aids, HIV)
*
Ja
Nee
MS (Multiple sclerose) (Cryo behandeling zonder elektrostimulatie mogelijk)
*
Ja
Nee
Menstruatie op de dag van behandeling, incontinentie (Cryo behandeling)
*
Ja
Nee
Medicijngebruik of andere gezondheidsproblemen?
Nee
Toestemming
*
Ik verklaar hiermede dat mijn gezondheid van dien aard is dat het mij is toegestaan om een lichaamsbehandeling te ondergaan of een sport te bedrijven. Ik verplicht mij hierbij, dat ik veranderingen van mijn gezondheidstoestand direct doorgeef aan betrokkenen. Verder verklaar ik dat men de lijst met klachten/omstandigheden met mij heeft doorgenomen. Ook verklaar ik me gezond te voelen, geen fysieke of lichamelijke beperkingen te hebben om een lichaamsbehandeling te ondergaan of een sport te bedrijven en voor eigen risico daaraan deel te nemen.
Klantgegevens
Klant is ermee bekend en gaat akkoord dat Beauty Slim de gegevens van de klant opslaat in een geautomatiseerd systeem. Deze gegevens worden uitsluitend voor de bedrijfsvoering van Beauty Slim gebruikt.
Beauty Slim respecteert de privacy van al haar klanten en gaat vertrouwelijk om met de persoonlijke gegevens die de klant aan ons verschaft.
Beauty Slim verkoopt uw persoonlijke gegevens niet aan derden en zal deze uitsluitend aan derden ter beschikking stellen die zijn betrokken bij de bedrijfsvoering.
Garantieprogramma
Wij staan volledig achter onze behandelingen en daarom geven wij u garantie op resultaat.
Indien de klant na een volledige kuur aan trainingen of behandelingen geen resultaat heeft behaald (bepaald door Beauty Slim) mag u de behandelingen gratis overdoen.
Aansprakelijkheid, Beauty Slim aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid, voor zover de wet dit toestaat, voor schade als gevolgd van lichamelijk letsel en/of verlies of beschadiging van meegebrachte zaken.
Draag gemakkelijke kleding op de dag van uw behandeling
• Verwijder alle sieraden voor uw afspraak!!!!
• Gelieve voldoende water te hebben gedronken 1 dag voor en op de dag van de behandeling.
• Daarnaast raden we lichte lichamelijke activiteit aan na de behandeling om de lymfestroom te bevorderen
Ik ga akkoord
Datum
*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Foto uploaden
Uw foto zal alleen voor onze administratiesysteem en klantenkaart gebruikt worden.
Handtekening Cliënt/Cliënte:
*
Ga naar de bovenkant