Gezondheidsverklaring / Richtlijnen

Wat is de datum van uw afspraak?*

Op welke tijdstip heeft u een afspraak?*

: UUR

MINUUT

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

Telefoon*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaartal

Leeftijd*

Lengte*

Algemene informatie:

Hartklachten*

Ja
Nee

Bent u in bezit van een pacemaker?*

Ja
Nee

Stofwisselingsprobleem*

Ja
Nee

Kanker (actief of in genezingsfase), huidkanker, kwaadaardige moedervlekken*

Ja
Nee

Zwangerschap/borstvoeding (6 maanden na de zwangerschap)*

Ja
Nee

Piercing, implantaten of spiraaltje van metaal (metaal, plastic of botcement binnen behandelgebied*

Ja
Nee

Oedeem veroorzaakt door hart-, long- of nierfalen*

Ja
Nee

Koorts*

Ja
Nee

Jonger dan 18 jaar*

Ja
Nee

Bloedverdunners (AWT)*

Ja
Nee

Extreem hoge/lage bloeddruk (IR en DL1200)*

Ja
Nee

Trombose (AWT en DL1200)*

Ja
Nee

Gebruik van verdovende middelen*

Ja
Nee

Epilepsie*

Ja
Nee

Hernia (DL1200, alleen gebied om de hernia en lies vermijden)*

Ja
Nee

Bloedvatenontsteking (IR, AWT en DL1200)*

Ja
Nee

Spataderen binnen behandelgebied (AWT en DL1200 mogelijk op lage druk)*

Ja
Nee

Capillaire fragiliteit / hemofilie (bloedstollingsziekte) (AWT)*

Ja
Nee

Nieraandoening/leveraandoening*

Ja
Nee

Diabetes (Cryo behandeling en proteïne)*

Ja
Nee

Besmettelijke ziekte*

Ja
Nee

Acute ontsteking*

Ja
Nee

Huidziektes,psoriasis en eczeem, herpes, uitslag, zonnebrand (binnen behandelgebied*

Ja
Nee

Temperatuur regulatie problemen (bij kou witte/blauwe vingers, zeer slechte doorbloeding)*

Ja
Nee

Recentelijke operatie (binnen behandelgebied)*

Ja
Nee

Abnormale wondheling (binnen behandelgebied)*

Ja
Nee

Infecties aan hart, hersenen, spieren, oogleden (gezichtsbehandeling)*

Ja
Nee

Immuun ziektes (aids, HIV)*

Ja
Nee

MS (Multiple sclerose) (Cryo behandeling zonder elektrostimulatie mogelijk)*

Ja
Nee

Menstruatie op de dag van behandeling, incontinentie (Cryo behandeling)*

Ja
Nee

Medicijngebruik of andere gezondheidsproblemen?

Toestemming*

Ik verklaar hiermede dat mijn gezondheid van dien aard is dat het mij is toegestaan om een lichaamsbehandeling te ondergaan of een sport te bedrijven. Ik verplicht mij hierbij, dat ik veranderingen van mijn gezondheidstoestand direct doorgeef aan betrokkenen. Verder verklaar ik dat men de lijst met klachten/omstandigheden met mij heeft doorgenomen. Ook verklaar ik me gezond te voelen, geen fysieke of lichamelijke beperkingen te hebben om een lichaamsbehandeling te ondergaan of een sport te bedrijven en voor eigen risico daaraan deel te nemen.

Klantgegevens

Klant is ermee bekend en gaat akkoord dat Beauty Slim de gegevens van de klant opslaat in een geautomatiseerd systeem. Deze gegevens worden uitsluitend voor de bedrijfsvoering van Beauty Slim gebruikt.
Beauty Slim respecteert de privacy van al haar klanten en gaat vertrouwelijk om met de persoonlijke gegevens die de klant aan ons verschaft.
Beauty Slim verkoopt uw persoonlijke gegevens niet aan derden en zal deze uitsluitend aan derden ter beschikking stellen die zijn betrokken bij de bedrijfsvoering.

Garantieprogramma
Wij staan volledig achter onze behandelingen en daarom geven wij u garantie op resultaat.
Indien de klant na een volledige kuur aan trainingen of behandelingen geen resultaat heeft behaald (bepaald door Beauty Slim) mag u de behandelingen gratis overdoen.

Aansprakelijkheid, Beauty Slim aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid, voor zover de wet dit toestaat, voor schade als gevolgd van lichamelijk letsel en/of verlies of beschadiging van meegebrachte zaken.

Draag gemakkelijke kleding op de dag van uw behandeling
• Verwijder alle sieraden voor uw afspraak!!!!
• Gelieve voldoende water te hebben gedronken 1 dag voor en op de dag van de behandeling.
• Daarnaast raden we lichte lichamelijke activiteit aan na de behandeling om de lymfestroom te bevorderen

Ik ga akkoord

Datum*

Foto uploaden

Max. bestandsgrootte: 100 GB.

Uw foto zal alleen voor onze administratiesysteem en klantenkaart gebruikt worden.

Handtekening Cliënt/Cliënte:*